Ja, ik neem deel aan het inzamelproject van Total Collect, ik lever mijn lege cartridges en oude mobiele telefoons in en steun hiermee CliniClowns Nederland.

NB: De velden met een * zijn verplicht.

Particulier   Bedrijf / Organisatie
Bedrijfsnaam:
Voorletters*:
Tussenvoegsel:
Achternaam*:
Dhr:   Mevr:
(Aflever)adres*:				Huisnr*:
Postcode*:		Plaats*:
Telefoon nr*:
Fax nr:
E-mail adres:
Grote inzamelbox * voor cartridges en mobiele telefoons (40x40x65 cm): 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10    Inzamelenveloppen voor inkjetcartridges en mobiele telefoons (16x23 cm): 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 100250500 (= 1 doos)
Uw gegevens worden niet doorgegeven aan derden. * alleen door bedrijven, instellingen en organisaties te bestellen.
Hartelijk dank voor uw steun aan CliniClowns Nederland!